膽管癌 ~ 肝臟第二常見的惡性腫瘤

74歲女性病患因上腹痛來院就診，主訴反覆腹痛近一個星期，近日食慾下降，長期有疲倦症狀。理學檢查呈現腹軟但微腹脹，無黃疸且排便顏色正常，腹痛點在心窩胸骨下。雖然臨床診斷像胃部疾患，但在診間仍安排腹部超音波檢查，結果見到膽道擴張，且一大型6公分肝腫瘤於左肝處。經詢問病人無B肝C肝，膽囊已切除也無膽道結石病史，經轉診安排電腦斷層檢查發現已為第四期膽管癌且已擴散至胃部和淋巴轉移。

    膽管癌分為肝內及肝外，肝內大約占5~10%。肝內膽管癌可起源於小膽管(周邊)及左右肝管。肝外膽管癌則分肝門(占肝外60~70%)及遠處總膽管處。

    肝外膽管癌通常較會引起症狀，如:因壓迫到膽道系統形成黃疸、搔癢、灰白便、暗褐尿、腹痛(30%~50%)、體重減輕(30%~50%)、發燒(20%)。病人常敘述右上腹痛、疲倦、夜間盜汗。肝內膽管癌較少呈現黃疸，較有右上鈍痛，體重減輕的症狀或無症狀，往往因為抽血報告異常或做超音波篩檢時無意中發現。有另外一類患者有原發性硬化膽管炎(primary sclerosing cholangitis)，若有突然惡化黃疸，也要考慮膽管癌的可能性。

    再做詳細的理學檢查和抽血。檢驗時，肝外膽管癌會有黃疸(90%)，肝腫大(25%~40%)，右上腹腫塊(10%)，發燒(2~14%)，但膽囊很難摸的到，膽紅素會增加(大於10mg/dl)，鹼性磷酸酶大於2~10倍，GOT和GPT可能皆正常。另外，肝內膽管癌除右上腹痛，發燒很少見，會有異常的鹼性磷酸酶但膽紅素會稍微異常，5'核甘酸及r-GT也會上升，CA-199在原發性硬化膽管炎也有可能會上升。

    肝外膽管癌沒辦法直接從超音波影像上確立，除非可看到膽管擴張(膽道大於6mm)。如果是遠端處的肝外膽管癌，亦可做內視鏡超音波(EUS)或逆行性膽道鏡(ERCP)來做細針穿刺(FNA)或刷拭細胞學檢查(bush cytology)取得樣本檢體來確診，EUS相對ERCP較安全的是，ERCP可能會引起膽道炎造成膽汁引流障礙。

   組織學確診後，可再安排電腦斷層(CT)和核磁共振檢查確定腫瘤分期。若是近端處的肝外膽管癌因在肝門部位，做ERCP 更容易造成膽管炎，非侵襲式的核磁共振膽道鏡(MRCP)是首選檢查。對於無法進行核磁共振檢查的病人，電腦斷層為替代方案，但對於轉移的淋巴確定的敏感性較差。若病人已有轉移的現象，遠端肝外膽管癌會轉移至肝、肺、腹膜；肝門肝外膽管癌會轉移至肝較少到其他位置。

    肝內膽管癌有腫塊型、膽道浸潤型和混合型，腫塊型較常見(60%)，純膽道浸潤型和混合型各為20%。大都可以在影像檢查直接被觀察到，電腦斷層(CT)和核磁共振檢查可鑑別診斷肝癌（HCC）和確定腫瘤分期。轉移可在淋巴、肺臟和肺膜、腹膜及肝。

　　由於腫瘤指標CEA和CA199並非絕對可分辨良性或惡性病變間的鑑別，並不當作診斷第一線的標準。但若數值過高，則可預期可能有轉移的病變，也更需要儘快搭配影像學的檢查，由此可知超音波檢查可快速找出此病人的問題所在，而不至於延誤後面的開刀及化學治療，因為對於膽管癌來說若無適當的治療，其預後較差，屬於容易惡化的腫瘤，不可不慎!

九大自由診所  鄭智尹醫師 提供

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