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<案例一>

林女士,77歲,因右上腹痛1天求診,理學檢查發現右上腹明顯壓痛合併墨菲氏徵象(Murphys sign),腹部超音波診斷膽結石併發急性膽囊炎(見圖A)。

 

A膽結石 1

 

<案例二>

蔡先生,64歲,1週前曾因腹痛至醫學中心急診就診,接受藥物治療後症狀無明顯改善,此次因腹痛加劇2天求診,理學檢查發現右下腹明顯壓痛合併反彈痛(rebound tenderness),腹部超音波診斷闌尾糞石併發急性闌尾炎(見圖B)。

 

B闌尾炎 1

 

<案例三>

冉女士,51歲,右側腹痛合併右側腰痛3天求診,理學檢查發現右側肋脊角敲痛(knocking tenderness at costovertebral angle),腹部超音波顯示右側腎結石合併腎水腫(見圖C)。

 

C腎水腫 1

 

<案例四>

蘇女士,30歲,主訴就診前1天突發右肩與上腹部劇烈疼痛,曾至急診就診,接受藥物治療後症狀無明顯改善,因此至本診所求診,腹部超音波顯示腹部不明原因積水(見圖D),轉診至醫院接受電腦斷層檢查後証實卵巢破裂出血

 

D卵巢破裂 1

 

<案例五>

陳女士,42歲,因左側腹痛2天求診,患者主訴左側腹部尖銳性抽痛,理學檢查發現左側腹部皮膚有水泡性皮疹,診斷帶狀泡疹(俗稱"皮蛇"),藥物治療後症狀明顯改善。

 

腹痛是胃腸科門診最常見的主訴之一,然而臨床醫師處理腹痛常常是戒慎恐懼不敢掉以輕心!因為腹痛潛藏的病因可以從簡單的消化不良或腸胃炎到可能危及生命的腹部主動脈瘤破裂或急性心肌梗塞

 

許多疾病的初期臨床表現類似急性闌尾炎初期可能以肚臍周圍疼痛來表現(此時有可能被診斷為急性腸胃炎)當闌尾發炎加劇導致腹膜發炎時才會出現右下腹疼痛;下壁心肌梗塞可能以上腹痛來表現常被誤以為是胃痛或膽絞痛;婦科疾病如骨盆腔發炎主要以下腹痛來表現也常被當作腸胃炎或一般腹痛來治療;至於上腹痛常見的胃潰瘍、十二指腸潰瘍更常與膽結石引起的膽絞痛難以鑑別使得病患與臨床醫師不易分清楚!

 

以下分別從臨床醫師與病患的角度來分析提醒大家如何避免被"簡單"的腹痛蒙騙讓病況變得"不簡單"

 

  從臨床醫師的角度而言面對一位腹痛的患者最重要的便是在最短的時間內排除可能致命或須接受手術的疾病也正是處理腹痛最大的挑戰!這有賴於"有效率的"病史詢問與理學檢查,必要時再配合其它相關檢查,如血液學與影像學檢查

 

病史詢問的部分著重於腹痛的特性急性或慢性、腹痛的位置與嚴重度、是否轉移至其它位置(refer pain)、有無其它相關症狀、有無緩解因子與加重因子另外務必注意有無警示症狀(alarm symptom)持續嚴重腹痛、持續嘔吐、持續高燒、胃腸道出血(解黑便或血便)、體重減輕等。

 

  另外針對特殊族群如老年人、免疫不全者(如洗腎)、育齡婦女應保持高度警覺老年人與免疫不全者可能因老化或免疫系統不全使得臨床表現(如腹痛、發燒)不明顯影響臨床判別與診斷。至於育齡婦女若主訴下腹痛應特別詢問經期狀況、症狀與經期是否有關、過去是否有相關婦產科疾病、騎車震動是否誘發疼痛(riding pain)等,以排除婦產科或其它骨盆腔相關疾病。

 

理學檢查其實從患者進入診間就開始如觀察患者是否臉色蒼白、冒冷汗、是否坐立難安、疼痛時採取的姿勢(如胰臟炎的患者可能採取身體彎曲前傾的姿勢來緩解疼痛)等待病史詢問完可先檢查眼睛結膜是否蒼白(貧血)、鞏膜是否變黃(黃疸)。

 

最重要的腹部理學檢查務必看一看(視診)、聽一聽(聽診)、敲一敲(扣診)、壓一壓(觸診):看一看有無開刀的疤痕(考慮術後腸沾黏)、腹部表面有無異常的病灶(如上述案例五的帶狀泡疹""出來的)、聽一聽是否有異常腸音或腸音消失(暗示可能腹膜炎)、敲一敲是鼓音(脹氣?)或濁音(腹水或腫塊?)、壓一壓有無明顯壓痛、肌肉僵硬(muscle guarding or rigidity)或反彈痛(rebound tenderness) (考慮腹膜炎如案例二急性闌尾炎併發局部腹膜炎)。

 

最後不要忘記幫患者量測生命徵象特別是懷疑有併發症或滿臉病容之患者一般腹痛可能引起心跳加快、血壓上升若患者心跳加快卻血壓偏低甚至呼吸急促可能潛藏著致命的疾病更須緊急處置甚至轉急診做進一步處置!

 

在有效率地完成相關病史詢問與理學檢查後臨床醫師會判斷是否須進一步安排其它檢查值得一提的是腹部超音波檢查在評估腹部疾病是一個不可或缺的工具有利於臨床診斷或排除其它疾病如前述案例一至案例三皆靠腹部超音波確診案例四則靠腹部超音波發現異常進一步轉診檢查而確診。

 

  從病患的角度而言有些患者輕微的腹痛來到診所只想盡快拿藥回家嚴重的腹痛更只想盡快打針緩解有時對於臨床醫師的病史詢問與相關檢查會有所抗拒甚至不耐煩然而當患者了解輕微的腹痛可能潛藏致命的疾病與嚴重的腹痛更須仔細排除可能的併發症時應該比較能理解為何須耐心地接受醫師的問診與檢查

 

另外某些疾病在初期時不易診斷或容易與其它疾病混淆有些患者服藥後沒有改善就認定藥物無效一昧地希望醫師改藥拒絕進一步檢查甚至改看其它醫療院所在許多院所間徘徊如此無助於疾病診斷甚至可能延誤病情,建議在沒有特殊的情況下,沒有改善應回診與原來的醫師討論,是否須調整藥物或接受進一步的檢查。

 

  綜上所述,腹痛是門診常見的問題,造成腹痛的病因與機轉非常複雜,含括消化系統(胃、腸、肝、膽、胰)、泌尿系統、生殖系統、心血管系統、肌肉骨骼系統、神經系統等,所幸大部分的腹痛可在藥物治療後緩解,不會危及生命。

 

然而,少數的腹痛可能潛藏著致命的疾病或須開刀治療,唯有藉由醫師仔細的評估與患者耐心的配合,才能避免讓"簡單"的腹痛變得"不簡單"

 

九大聯合診所 張旭男醫師 提供

 

九大消化系專科聯盟  胃腸肝膽疾病的專家

 

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